FICHA DE INSCRIÇÃO

Ficha de Inscrição

VIII CONGRESSO BRASILEIRO DE PSICOLOGIA HOSPITALAR

Nome: __________________________________________________________________________

Endereço: ______________________________________________________________________

Cidade: ______________________ Estado ______ CEP:__________-_____

Tel.:(___) _______________Fax.:(___) _______________

E-mail:_________________________________________________________

Profissão:______________________________________________________

Instituição onde trabalha/estuda:

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Assinatura____________________________________Data:_____________

Somente é possível a inscrição em apenas 1 curso Pré-Congresso pois cada um tem a carga horária de 3 horas, 1 hora em cada dia.